AUTORIZZAZIONE PER PAGAMENTI TRAMITE CARTA DI CREDITO

MODULO DI AUTORIZZAZIONE DI PAGAMENTO DA INOLTRARE VIA FAX A:

Dominiando srl
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Nominativo |________________________________________________________|
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Autorizzo Dominiando srl con sede in Roma, Piazzale Clodio 8 ad addebitare sulla mia carta di credito la somma di EURO ________________________ Iva inclusa per i servizi offerti attraverso il sito Dominiando.it relativi al dominio ____________________________________________ come da ordine effettuato in data __________________ .
Da compilare per pagamento a mezzo: carta di credito
Tipo Carta [  ] VISA [  ] MASTERCARD [  ] AMERICAN EXPRESS [  ] DINERS
Numero Carta |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Codice di sicurezza (CVV2/4DBC) |__|__|__|
Scadenza |__|__| / |__|__|__|__|
Nome Titolare |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di Nascita |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Firma autorizzata: _____________________________________ (allegare copia del documento di identità del titolare della carta)